Evolución de los registros médicos

Los registros médicos durante cientos de años fueron cambiando solo en sus formas de organizar la información, siempre basados en un soporte estático como lo es él papel y recién en las últimas décadas del siglo XX comenzaron a tener un cambio rotundo en este soporte pasando del papel al electrónico. Esto abrió un nuevo paradigma de cómo gestionar la información con nuevas formas de organizarla, nuevos profesionales capacitados en el uso de las nuevas tecnologías y nuevas herramientas para dar soporte al cuidado de los pacientes.

Los registros médicos en la antigüedad

Como evidencias de los registros de la antigua civilización egipcia se encontraron numerosos papiros que contenían descripciones de casos médicos, uno de los más famosos es el papiro de Edwin Smith1 que data del siglo XVII antes de Cristo y que contenía descripciones de casos médico-quirúrgicos donde se registraba en forma sistemática con un título, la descripción del examen realizado al paciente, el diagnóstico y el tratamiento impartido y una suerte de glosario de términos médicos, no era una historia clínica como la conocida actualmente pero si era una forma incipiente de la misma.

En la Grecia antigua existían los templos de Asclepios conformados por sacerdotes que practicaban la medicina, ellos tuvieron mucha influencia durante cientos de años y sus registros constaban de detalles sobre los enfermos y las prácticas realizadas.

En la Grecia Clásica la medicina alcanzó un gran auge de la mano de Hipócrates que junto a sus escuelas y discípulos dejaron un material de valor incalculable para la medicina, muchos escritos aún vigentes. La historia clínica hipocrática2 tenía una estructura bien definida donde se dejaba constancia del número de paciente, alguna identificación nominal, localización social, antecedentes en algunas ocasiones y la descripción detallada de lo encontrado (signos) y de lo referido por los pacientes (síntomas) en forma cronológica, raramente se registraban datos sobre los tratamientos realizados.

 Los registros médicos en la edad media

Esta etapa de la historia fue una etapa oscura para el conocimiento científico, el auge de las creencias religiosas determinó el poco avance de las ciencias. Por lo que la medicina no estaba confinada a las instituciones médicas como los templos Asclepios imperantes en épocas anteriores sino a  los monasterios y abadías. De los cuáles se puede rescatar que preservaron muchos documentos antiguos sobre medicina y que transcribieron y recopilaron otros. La medicina árabe de esta época tuvo notables exponentes de las ciencias médicas como el médico persa Muhammad Ibn-Zakariyay Al-Razi (850-932)3 que escribió numerosos libros de gran trascendencia y describió de forma muy detallada los casos de diversas enfermedades como el Sarampión y la Viruela.

 Los registros médicos en la edad moderna 

Ya superada la edad media, se puede reseñar el trabajo de un médico inglés Thomas Sydenham (1624-1689)3, que fiel a la doctrina hipocrática volvió a poner relevancia el estudio y la descripción minuciosa de las enfermedades. Sydenham ponía relevancia en la observación de los enfermos haciendo la división de los síntomas principales de los secundarios, clasificó las enfermedades en agudas y crónicas, también encontró la relación entre algunas enfermedades con el medio ambiente y con la época del año. Describió varias enfermedades como la Corea menor, hoy conocida como Corea de Sydenham, la Fiebre Reumática, la Disentería. Sydenham volvió a poner énfasis en la observación de los pacientes y la enseñanza de la medicina en forma práctica junto a los enfermos. Otro médico relevante de la época fue Hermann Boerhaave (1668-1738) seguidor de las prácticas Hipocráticas y admirador de Sydenham, que fue un gran impulsor del método anátomo-clínico y de la sistematización de la historia clínica de los pacientes que seguía un orden cronológico y comprendía la anamnesis, exploración física, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y en personas fallecidas el estudio anatomopatológico.

Con respecto a los registros médicos se puede destacar también al médico holandés Gerhard Van Swieten (1700-1772) que a partir del método clínico de Sydenham promulgó la realización de Historias Clínicas muy exhaustivas que incluían la anamnesis, el examen físico, medición de la temperatura, observación de la orina y de la sangre, el diagnóstico, el tratamiento y en los fallecidos los resultados de la autopsia.

 Los registros médicos en la edad contemporánea

Durante miles de años los registros médicos estuvieron compuestos por descripciones de casos realizados por los médicos de cada época que terminaban confluyendo en importantes tratados y libros con la descripción de casos clínicos, su importancia fue crucial para la transmisión del conocimiento entre diferentes culturas y entre diferentes épocas, tuvieron un papel muy importante en la educación de los nuevos profesionales de la salud y contribuyó al conocimiento de las enfermedades que en otras épocas eran desconocidas y que en base a su descripción y al pensamiento analíticos de los médicos de cada época se fue construyendo el saber de nuestros días.

Todo esto fue estructurando la historia clínica tradicional como es conocida en la actualidad que consta de datos administrativos (Nombre y Apellido del paciente, Fecha de Nacimiento, etc.) datos de la anamnesis (motivo de la consulta, detalles de la enfermedad actual, antecedentes personales, familiares, psicosociales, hábitos), examen físico, diagnósticos, tratamientos, exámenes complementarios, evoluciones, registros de enfermería.

Más recientemente el microbiólogo Lawrence L. Weed repensó los procesos de registro en salud y en su artículo “Medical records, Patient Care, and Medical Education”4 publicado en Junio de 1964 en el Irish Journal of Medical Science, comenzó a definir un nuevo modelo de registros médicos, hoy conocida como Historia Clínica Orientada a problemas. Weed definió algunas reglas básicas de cómo debía organizarse el registro como por ejemplo:

  • Regla 1: esta primer regla define que la descripción de la enfermedad actual debe estar relacionado con un problema o una serie de problemas y que cada problema debe a su vez ser discutido por separado y especificando si es un problema proveniente del paciente, un familiar, un dato de laboratorio, etc. Y cuando la historia es muy extensa se debe construir gráficos o tablas para facilitar su comprensión.
  • Regla 2: se precisa una lista de problemas presentes y pasados adecuadamente distinguibles unos de otros y registrarse todos los cambios en los mismos.
  • Regla 3: Cada problema tiene que tener registrado un plan diagnóstico y terapéutico.
  • Regla 4: define que las notas clínicas (evoluciones) deben estar completamente relacionadas con la lista de problemas y con su fecha correspondiente.

Weed5 ya vislumbraba a fines de la década del 60 un modelo de Historia Clínica Orientada a problemas electrónica considerando que el procesamiento electrónico de la información era una importante herramienta que ayudaría a los profesionales de la salud a recuperar y procesar mejor la información de sus pacientes.

Se puede ver a través de la historia que los registros médicos pasaron de ser meros escritos que cada médico realizaba individualmente para sí mismo a ser documentos muy importantes dentro de los primeros hospitales y centros de salud donde la responsabilidad del cuidado de los enfermos y la información asistencial paso a ser compartida con otros integrantes del equipo de salud. En las últimas décadas del siglo XX se introdujeron las computadoras, que cambiaron para siempre el paradigma del manejo de la información imperante durante cientos de años previos.

 

Referencias bibliográficas

  1. González Ficher R, Flores Shaw P “El Papiro quirúrgico de Edwin Smith” Revista Anales Médicos de la Asociación Médica del American British Cowdray Hospital Vol. 50 Num. 1 año 2005- Último acceso 02/07/14   http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2005/bc051i.pdf 
  2. Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ “Historia de la Historia Clínica” Revista Galicia Clínica Vol 73. Num 1, año 2012- Último acceso 02/07/14 http://www.galiciaclinica.info/PDF/16/291.pdf 
  3. Pérez Pérez OF, De los albores a los albores: Un recorrido por la Historia de la Medicina, Editorial Ciencias Médicas- Año 2011
  4. Weed LL. Medical Records, Patient Care, and Medical Education. Ir J Med Sci.1964 Jun; 462:271-82. PubMed PMID:14160426. 
  5. Jacobs L. Interview with Lawrence Weed, MD- The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead. Perm J. 2009 Summer;13(3):84-9. PubMed PMID: 20740095; PubMed Central PMCID: PMC2911807.

 

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